contoh surat dispensasi dari club

PERSATUAN SEPAK BOLA RODALI FC Jalan KH. Abdul Hamid No.    Telp. (0343) PASURUAN

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 270 / 135 / 245.106.25 / 2008

Manager Persatuan Sepak Bola RODALI FC menerangkan bahwa :

            Nama                           : ………………………………………

            Sekolah                       : ………………………………………

            Kelas / No.                  : ………………………………………

            Alamat                                    : ………………………………………

Akan mengikuti pertandingan sepak bola yang diadakan oleh Persatuan Sepak Bola RODALI FC. Surat keterangan ini dikeluarkan agar yang bersangkutan mohon diberikan ijin dispensasi oleh Kepala Sekolah / Wali Kelas, SMA / SMK …………………………….. untuk mengikuti pertandingan sepak bola pada tanggal … / … / ……

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………….

Manager RODALI FC

GUS YUSUF NU'MAN